TRANSPLANTATION RÉNALE

 

Traitement:

L'épuration extra rénale est généralement débutée lorsque la clairance de la créatinine plasmatique devient inférieure à 10 ml/min.

Le choix du mode d'épuration dépend de la situation clinique, le choix du patient et de la préférence du médecin .

Les voies d'abord font appels aux fistules artérioveineuses ou à la dialyse péritonéale. Les résultats de ces deux techniques de dialyse sont comparables.

La transplantation doit être proposée à chaque malade après un bilan pour rechercher la cause de l'insuffisance rénale et son état général.

L'age moyen des greffés est de 45 ans. Le nombre de transplantation diminue régulièrement depuis quelques années par manque d'organes.

Transplantation:

La transplantation rénale est indiquée en cas d'insuffisance rénale chronique terminale nécessitant à court terme la mise en dialyse, ou ayant déjà imposé la dialyse.

La transplantation peut se faire avec un rein prélevé sur un cadavre, c'est le cas le plus fréquent.

  • Donneur mort à coeur battant (mort encéphalique) : 95 % des cas
  • Sur un donneur vivant membre de la famille : 5 % des cas.

INFORMATION DES PATIENTS CANDIDATS A UNE GREFFE RENALE

La transplantation est la seule alternative thérapeutique à la dialyse, dans le cadre de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique évoluée. La décision d’être inscrit sur la liste d’attente nécessite un choix libre et éclairé du patient ou de son représentant légal.

En France, l’organisation générale du prélèvement et de la transplantation d’organes est sous la responsabilité d’un établissement public, l’Etablissement Français des Greffes. Ses missions sont notamment la gestion de la liste d’attente, la répartition des greffons, la vigilance sanitaire, l’évaluation des résultats de la transplantation. Ces missions sont définies par des textes réglementaires en conformité avec les lois de bioéthique.

L’état de santé du receveur doit être évalué par une série d’examens dont les résultats peuvent contre-indiquer la transplantation.

L’inscription sur la liste d’attente doit être validée par l’Etablissement Français des Greffes.

L’attente avant transplantation peut être longue, parfois plusieurs années en raison du nombre limité de greffons disponibles. Elle est différente entre les receveurs en fonction notamment de leur profil biologique (groupe sanguin ou degré d’immunisation). Elle n’est pas directement liée à la date d’inscription sur la liste d’attente.

La répartition des greffons est organisée par l’Etablissement Français des Greffes en fonction de règles définies par un texte réglementaire. Certains patients bénéficient d’une priorité nationale, c’est le cas des receveurs de moins de 16 ans et des patients hyperimmunisés. En dehors de ces priorités, les greffons sont répartis en fonction de nombreux critères, notamment le degré de compatibilité et la concordance d’âge entre le donneur et le receveur. L’attribution définitive de l’organe est sous la responsabilité des équipes, en fonction de l’état de santé du receveur et de l’évaluation de l’organe proposé.

Le greffon est susceptible d’être porteur de certaines maladies graves. C’est en particulier le cas de certaines maladies virales. Ce risque est actuellement très faible grâce au dépistage réalisé chez le donneur avant tout prélèvement.

Les résultats de la greffe sont régulièrement évalués. A l’heure actuelle, en prenant en compte l’ensemble de la population des transplantés, le pourcentage de décès est inférieur à 4 % au cours de la première année. A plus long terme, au-delà de 10 ans, le risque vital n’est pas plus important après transplantation qu’au cours du traitement par dialyse.

Un an après la transplantation, 90% des greffons fonctionnent, ce pourcentage est de 60 % après 10 ans. Après 12 ans de greffe, la moitié des patients ont un greffon fonctionnel.

Le succès de la transplantation nécessite :

un traitement immunosuppresseur destiné à combattre les phénomènes de rejet, à suivre rigoureusement tant que le greffon fonctionne, et parfois un traitement complémentaire (antihypertenseur, antibiotiques).

  •  Un suivi médical spécialisé.

  • Des règles hygiéno-diététiques précises.

Le traitement immunosuppresseur, indispensable tout au long de la vie de la greffe, comporte l’association de plusieurs médicaments. Les protocoles d’immunosuppression varient en fonction de l’état immunologique du receveur, de la période après la greffe, et de l’éventualité d’épisodes de rejet aigu. Chaque receveur doit être clairement informé des particularités du traitement choisi et des effets secondaires liés aux médicaments utilisés.

En cas de succès, la greffe permet une excellente réhabilitation et une meilleure qualité de vie, en particulier dans le domaine scolaire ou socioprofessionnel. Par ailleurs, la transplantation corrige mieux que la dialyse les complications de l’insuffisance rénale chronique ; c’est le cas de l’anémie, des complications osseuses et de la croissance chez l’enfant. La grossesse, qu’il est extrêmement difficile de mener à terme par les patientes traitées par dialyse, est souvent possible après transplantation.

Les décès durant l’anesthésie ou l’acte chirurgical sont exceptionnels. Après la transplantation, ils peuvent être la conséquence des complications de l’immunosuppression ou de l’aggravation d’affections pre-existantes qui ne sont pas liées directement à la greffe ; c’est le cas des accidents cardiovasculaires, d’autant que la transplantation est possible chez des patients de plus en plus âgés.

La perte du greffon est, dans de rares cas, liée à des complications chirurgicales, vasculaires ou urinaires. Dans les autres cas, elle peut être la conséquence à la phase initiale d’épisodes de rejets aigus non contrôlés par le traitement et, à long terme, d’une altération progressive de la fonction du transplant, appelée rejet chronique ou de la récidive de la maladie initiale. En cas d’échec précoce ou tardif, la reprise de la dialyse est nécessaire, mais une nouvelle transplantation est possible avec de bons résultats.

Le traitement immunosuppresseur, s’il permet habituellement le contrôle de la réaction de rejet, diminue les défenses de l’organisme vis-à-vis des infections et peut faciliter le développement de certaines tumeurs.

L’infection après transplantation est source de complications sérieuses, parfois mortelles. C’est le cas de certaines infections virales dont la fréquence et la gravité sont diminuées par des traitements antiviraux actuellement disponibles.

La fréquence des tumeurs est plus importante chez le transplanté que dans la population non soumise à l’immunosuppression. Ces tumeurs peuvent être précoces, c’est le cas des tumeurs du système lymphoïde, mais sont le plus souvent tardives, plusieurs années après la transplantation.

La gravité de ces tumeurs est toutefois largement diminuée par une politique extrêmement vigilante de dépistage précoce et de prévention. A titre d’exemple, la protection solaire prévient le développement des tumeurs de la peau.

Des progrès sont régulièrement réalisés dans le domaine de la transplantation : l’amélioration des résultats est obtenue grâce à l’utilisation de nouveaux médicaments, qui doivent être évalués au cours d’essais thérapeutiques. La participation à ce type d’essai pourra être proposée au receveur après une information complète et ne sera entreprise qu’avec son consentement éclairé, ou celui de son représentant légal.

La transplantation est actuellement un traitement validé de l’insuffisance rénale évoluée.

Prélèvement donneur vivant:


Le prélèvement d'organes sur une personne vivante est effectué sur un membre de la famille génétique qui en fait le don. En cas d'urgence le donneur peut être le conjoint.

La transplantation rénale avec un rein prélevé sur un donneur vivant est donc privilégiée :

  • s'il est membre de la famille,
  • si le risque de récidive de la maladie est faible,
  • si le donneur est volontaire et complètement informé
  • si ses deux reins fonctionnent normalement

Le bilan du donneur est très précis :

  • créatinine, clairance de la créatinine
  • HLM,
  • protéinurie
  • échographie rénale
  • urographie intraveineuse
  • artériographie rénale

Son consentement est confirmé devant le Procureur de la République.

Intervention :

La voie d'abord pour prendre le rein est une lombotomie ,ou une lomboscopie :

  • l'hospitalisation est de 5 à 6 jours,
  • la reprise du travail se fait au bout de 15 jours.

Le risque de mortalité est de 0,03 %

Le risque de complication nécessitant le passage en soins intensifs est de 0,3 %.

 

Prélèvement d'organe sur sujet décédé:

Le prélèvement d'organes sur cadavre ne peut être effectué que si la personne concernée n'a pas fait connaître de son vivant son refus à un tel prélèvement. Le principe du consentement présumé régit donc toujours les prélèvements en France .La famille est informée et doit témoigner de la volonté du défunt.

En raison du risque de transmission de certaines maladies infectieuses, ce sont les médecins responsables de la transplantation qui sont tenus de prendre connaissance des résultats des tests de dépistage avant la greffe.

Quand un prélèvement donneur vivant n'est pas possible, il faut utiliser un rein prélevé sur un cadavre.

Les donneurs sont hospitalisés dans les services de réanimation :

  • Le diagnostic de mort est posé par des médecins non transplanteurs.
  • La prise en charge des donneurs est réalisée par des réanimateurs (loi bioéthique 1994)
  • Le prélèvement de reins sera fait après que l'on ait vérifié que lils fonctionnaient correctement :

Les réanimateurs informent la famille de la mort et les interrogent sur la volonté du défunt.

Les transplanteurs apprécient avec les réanimateurs la qualité des organes à prélever.

  • créatinine,
  • diurèse.
  • biopsie rénale lors du prélèvement

On réalise en général des multi prélèvements par une incision cruciforme allant du creux sus sternal au pubis.

L'exploration abdominale doit rechercher une contre indication au prélèvement.

  • Il faut prélever le rein droit avec la veine cave inférieure afin d'allongemer de la veine rénale.
  • Les artères doivent être prélevées avec un patch aortique.
  • Le prélèvement de reins doit être fait en gardant toute la graisse urétérale pour garder sa vascularisation.


Le prélèvement pancréatique doit se faire de préférence avec le tronc coeliaque et l'artère mésentérique supérieure sur un même patch .

  • En cas de prélèvement sur donneur à coeur arrêté, il faut mettre en place la sonde de Gillot, dès que la mort est installée. Le lavage des organes doit alors être effectué avec 8 à 15 litres de liquide de façon à les refroidir, puis le donneur doit être transféré au bloc opératoire.

Le prélèvement étant fait, l'examen des reins doit être systématiquement effectué. La graisse péri rénale sera retirée pour vérifier l'absence de tumeur.

Le rein est préservé : L'objectif de la préservation rénale est de préserver le stock énergétique, de lutter contre la production de radicaux libres, d'éviter la diffusion de calcium dans le milieu intracellulaire, l'oedème cellulaire et interstitiel et de lutter contre la spasme artériel.

Deux types de solution existent : les solutions intracellulaires comme la solution UW riche en potassium qui assure la meilleure conservation des organes abdominaux et les solutions du type extracellulaire intéressantes pour les conservations de courtes durées.

La cause de la mort influe sur le devenir des reins.

Les reins prélevés chez des donneurs pédiatriques, ou les donneurs âgés donnent de moins bons résultats -5%.

Les prélèvements sur donneur à coeur arrêté sont possibles à condition de ne pas dépasser 30 minutes d'arrêt cardiaque, 2h de réanimation et de ne pas prélever des donneurs âgés de plus de 65 ans. Dans ce cas il est indispensable d'utiliser la solution UW.Le risque de TNA est plus élevé.

Transplantation rénale:

Les activités de transplantation d'organes sont soumises à autorisation,et ne peuvent être exercées dans le cadre de l'activité libérale.

Le bilan avant transplantation recherche des facteurs de morbidité pouvant contre-indiquer la greffe, ou être corrigés.

L'indication de la transplantation dépend de la néphropathie responsable de l'insuffisance rénale chronique : certaines indications d'oient faire appel à des transplantations combinées (rein pancréas (diabète insulinodépendants), ou rein foie (oxalose).

Le bilan cardiovasculaire est fondamental car les antécédents cardiovasculaires sont une source de morbidité et de mortalité après la greffe.

Les antécédents infectieux des patients doivent être soigneusement étudiés. Il faut rechercher les antécédents néoplasiques et ne greffer les malades qu'au minimum 2 à 3 ans après la guérison de la tumeur.

  • la néphrectomie d'un rein poly kystique doit être proposée si le rein fait obstacle par son volume à la greffe ou s'il a été infecté.
  • la notion d'antécédents infectieux récent du haut appareil, de mutikystose atypique du rein, doit d'une manière générale, conduire à la néphrectomie du rein infecté en pré greffe.
  • Pour le bas appareil il est important d'apprécier l'état de la vessie et de l'urètre.

          En règle générale il faut essayer d'utiliser la vessie du receveur.

          Les reflux vésicaux ne doivent être traités que s'ils sont de haut grade.

Il parait souhaitable de proposer des sondages intermittents en cas de vessie neurologique périphérique, et de n'effectuer d'agrandissement vésical que si la vessie est réellement rétractée (vessie tuberculeuse ou bilharzienne).

  • En cas d'hypertrophie bénigne de la prostate, il faut opérer le malade après la transplantation lorsque la vessie est cicatrisée et fonctionnelle.
  • En cas de cancer de la prostate une prostatectomie radicale peut être proposée. Chez l'homme les troubles de l'érection et de la reproduction sont fréquents par l'association de troubles psychologiques, d'hypogonadisme et d'anémie.
  • Chez la femme le dépistage du cancer du col utérin est recommandé.

Les grossesses chez les femmes hémodialysées sont rares, souvent compliquées de prématurité ou d'hypotrophie foetale.

Le bilan préopératoire :

On vérifie les compatibilités dans le système A B O et HLA et on vérifie que les cellules du donneur ne sont pas détruites par le sérum du receveur : cross match négatif.

Le malade a une antibiothérapie prophylactique:

  • Ceftazidime
  • Amikacine

Les protocoles d'immunosuppression d'entretien font appel :

  • aux corticoïdes,
  • aux antimétabolites, mycophenolate
  • à la ciclosporine, ou à ses équivalents(fk506).

Ces traitements devront être pris tant que le greffon fonctionne.

Les traitements d'induction ou du rejet font appel aux corticostéroïdes à fortes dose, aux globulines antilymphocytaires. Il n’existe pas d’immunosuppression spécifique et l’utilisation des immunosuppresseurs dont nous disposons, permet une survie des transplants rénaux de l’ordre de 85 % à un an et de 70% à cinq ans, au prix de certaines complications infectieuses et tumorales.

Il faut prendre garde aux interférences médicamenteuses qui peuvent exister lorsqu'on prescrit des médicaments chez des malades greffés.

La transplantation est réalisée dans la fosse iliaque droite.


Il faut examiner le rein sur table, notamment les vaisseaux.

La veine rénale droite plus courte doit être prélevée avec la veine cave car son allongement va diminuer les complications vasculaires.

Lorsqu'il y a plusieurs artères la réparation se fait sur table au froid, plutôt que chez le receveur afin de réduire la durée de l'ischémie chaude.

L'incision se fait à droite, la lymphostase est soigneuse.

Le site des anastomoses vasculaires doit être testé afin d'éviter toute plicature artérielle.

On doit s'assurer que les conditions hémodynamiques du receveur sont correctes.

La règle est de faire la première greffe dans la fosse iliaque droite en position pelvienne sur l'artère iliaque externe.

La deuxième greffe dans la fosse iliaque gauche en position pelvienne sur l'artère iliaque externe.

La troisième greffe dans la fosse iliaque droite en position iliaque sur l'artère iliaque primitive.

Elle se fait par 2 anastomoses vasculaires et une anastomose urinaire :

1) anastomose veineuse termino latérale entre la veine rénale et la veine iliaque externe

2) par anastomose artérielle latéro-terminale dans l'artère iliaque externe.

3)  l'uretère du rein greffé est mis dans la vessie (extra vésical réalisant un trajet sous muqueux)gregoir.


L'anastomose est intubée par une endoprothèse JJ 7F de 16 cm de long, pour réduire le nombre de complications urinaires.

En post opératoire le malade sort avec 2 drains aspiratifs et une sonde vésicale.

Les rendons seront retirés à J2 puis J3.

La sonde vésicale sera retirée à J3.

Les fils seront retirés à J15.

L'endoprothèse sera retirée à 1 mois.

le Traitement immunosuppresseur comprend

  • du Cortancyl 2 mg/kg/J que l'on diminue de 10 mg tous les 2 jours jusqu'à une dose de 10 mg/J
  • de la Ciclosporine adaptée à la ciclosporinémie ou du FK506
  • du sérum anti-lymphocytaire pendant 15 jours.

La mortalité en transplantation est de 4 % la première année essentiellement pour des raisons infectieuses. Les pertes de greffons sont de 5 à 10 % essentiellement par rejets. Les années suivantes le taux de perte du greffons est d'environ 5 % par an.

La demi vie des reins de cadavre est de 8 ans.

La demi-vie des greffons des donneurs semi identiques est de 15 ans et de 25 ans pour un donneur vivant identique.

Les résultats obtenus par les transplantations réalisées à partir de donneurs vivants non apparentés sont supérieurs à ceux obtenus à partir de la greffe de rein de cadavre.

Les résultats sont fonction des compatibilités HLA, du taux de nécroses tubulaires aiguës, de l'age du donneur.

Les malades séronégatifs qui vont recevoir un rein de donneurs séropositifs ont un risque d'infection CMV plus important.

L'origine de la maladie néphrologique initiale influe sur la survie du greffon en particulier en cas de hyalin ose segmentaire et focale.

 

Les complications post-transplantation:

Les complications de la transplantation sont plus rares que par le passé

1- Complication Chirurgicale représentent moins de 5 % des malades.

a) Complications précoces  (dans le premier mois 1à2 %)

  • Les fuites urinaires: 
Il s'agit de fuites au niveau de l'anastomose urinaire.

On note une baisse de la diurèse, parfois un écoulement de liquide par les redons.

L'étude chimique du liquide montre qu'il s'agit d'urine.

Options thérapeutiques:

Sous échographie on met un drain dans les cavités rénales pour voir l'uretère

  • on descend une sonde double JJ dans la vessie
  • et une sonde vésicale pour assécher la fistule.
    si la nephrostomie est impossible,ou que l'opacification montre une extravasation étendue:reprise par chirurgie incisionnelle .
  • Les complications vasculaires précoces, sont principalement des thromboses artérielles

survenant dans 0,5 % des cas, elles sont plus fréquentes en cas de greffe pédiatrique.

Il faut être agressif en cas de thrombose sur rein greffé, car une thrombectomie peut sauver le rein.

  • Les complications pariétales sont fréquentes chez les obèses.

b) Les complications tardives.

  • Les sténoses urétérales

(dans la première année = 1à2%)

La créatininémie augmente,

  • à l'échographie et en urographie les cavités sont dilatées.

Options thérapeutiques:


On met un drain dans les cavités rénales, pour vérifier que la fonction rénale s'améliore, on opacifie pour voir le niveau de l'obstacle. La cause est habituellement un obstacle au niveau de l'anastomose.

Le traitement endoscopique ou percutané est le traitement de première intention des sténoses urétérales.

  • soit descendre une endoprothèse JJ après dilatation au ballonnet.

Mais les traitements à ciel ouvert donnent de très bons résultats.

  • soit en cas d'échec nouvelle anastomose
  • Les sténoses de l'artère rénale:


Révélée par une hypertension artérielle, elle peut être responsable d'une dégradation de la fonction rénale.

Le diagnostic repose sur l'échographie Doppler et l'artériographie.

Options thérapeutiques:

  • médical : médicament anti-hypertensif
  • en cas d'échec dilatation transluminale
  • ou reconstitution chirurgicale de l'anastomose.
  • Les reflux sont susceptibles de donner des pyélonéphrites .
    le traitement repose sur l'anastomose ureteroureterale si l'uretère natif est non refluant.
  • Calculs (1 cas/1 000)

Le diagnostic est fait par une radiographie de l'abdomen, par l'échographie, et l'urographie.

Ces calculs se traitent comme des calculs banals du reins (lithotripsie extra corporelle,chirurgie percutanée,ureteroscopie).

2- Complications médicales

a) Nécrose tubulaire aiguë (assez fréquente 30 à 40 % des cas de transplantations faites avec des reins de cadavres)

C'est une insuffisance rénale aiguë transitoire( liée à la conservation du rein au froid). Le rein n'est pas gros, n'est pas tendu. Il existe une chute de la diurèse.

Le diagnostic est fait par  la mesure des résistances en échographie et la biopsie.

Le traitement est la poursuite de l'hémodialyse.


b) Rejet aigu (assez fréquent 30 à 40 %)

L'incidence des crises de rejet est de 30 à 50 % au cours de la première année.

Le diagnostic est posé par la biopsie. Elle survient dans les 3 premières semaines après la transplantation rénale. Le volume du rein augmente, la diurèse diminue. Il s'agit d'un "rejet cellulaire" par infiltration de lymphocytes.

 

Options thérapeutiques:

1- flash de corticoïdes : 10 mg/kg

2- en cas d'échec prescription de sérum anti-lymphocytaire

3- en cas d'échec prescription de FK 506

c) Autres complications:

  • la récidive de la maladie initiale .Le rejet chronique est la cause la plus fréquente d'altération de la fonction du greffon rénal a long terme.
  • Parmi les complications infectieuses, les complications pulmonaires, en particulier dues au CMV sont les plus fréquentes.
  • Les complications cardiovasculaires après transplantation rénale sont dominées par l'infarctus du myocarde, l'hypertension artérielle qui doit toujours faire suspecter une sténose de l'artère du greffon.
  • Les complications digestives sont liées à la présence d'ulcères gastro-duodénaux.
  • Les tumeurs malignes sont plus fréquentes chez les greffés que dans la population normale. Les plus fréquemment observées sont des tumeurs cutanées.

d) La transplantation:

chez l'homme est un facteur d'amélioration de la fertilité et de la puissance sexuelle.

Cependant après greffe 25 % des greffés garderont des troubles de l'érection.

Les cycles redeviennent réguliers chez 75 % des femmes de moins de 50 ans.

Il est recommandé de n'autoriser les femmes à mettre en route une grossesse qu'après un délai de 2 ans après la transplantation et seulement si la fonction rénale est normale.

Une contraception est souhaitable avec des progestatifs purs.

Transplantation rein pancréas:

La double transplantation rein pancréas est le traitement des patients insuffisants rénaux chroniques ayant un diabète insulino dépendant.

Les meilleurs donneurs de pancréas ont moins de 45 ans, ne sont pas décédés d'un accident vasculaire cérébral et ont une bonne fonction rénale.

La technique de référence est celle du pancréas total drainé  dans une anse intestinale en Y.

Dans le cas d'une insuffisance rénale chronique secondaire à un diabète insulinodépendant on peut greffer un rein et un pancréas.

Prélèvement:

  • Le pancréas et le rein sont prélevés sur un sujet en état de mort encéphalique.
  • Le pancréas est prélevé avec le tronc coeliaque, l'artère splénique.
  • Avec la veine porte et le duodénum.
  • Le pancréas est réexaminé, les extrémités du duodénum sont sectionnées avec une pince automatique

Greffe:

  • Les conditions de la transplantation pancréatique sont identiques à celles de la transplantation rénale.

Antibiothérapie prophylactique : (48h)

  • Ceftazidime
  • Amikacine
  • et Flagyl 500 mg/IV
Le rein est greffé dans la fosse iliaque gauche comme une transplantation rénale habituelle.

Le pancréas dans la fosse iliaque droite, artère du pancréas dans l'artère iliaque externe, veine porte dans la veine iliaque externe et le duodénum qui draine le suc pancréatique dans l'intestin.ici la dérivation est dans la vessie.


6h environ après la greffe les malades n'ont plus besoin d'insuline.

Le taux de survie à 5 ans des greffes simultanées est de 91 % pour les malades, 84 % pour le rein et 74 % pour les pancréas.

Elles évitent la récidive de la néphropathie diabétique, mais ne semblent pas améliorer les autres lésions dégénératives.

Les complications vasculaires sont principalement la thrombose vasculaire.

Les rejets sont plus fréquents que dans les greffes rénales isolées.

Les complications urinaires sont principalement les infections urinaires, des hématuries, des cystites liées à l'activation enzymatique.

Les troubles métaboliques sont dominés par le risque d'acidose liés à la fuite bicarbonatée. Ces malades peuvent reprendre leur travail plus rapidement et ont une meilleure qualité de vie que ceux qui sont greffés d'un rein seul.

Transplantation rein foie/rein cœur:

L'indication des greffes combinées rein foie est

  • soit la coexistence chez l'insuffisant rénal chronique d'une hépatopathie à évolution cirrhogène,
  • soit la présence d'une maladie métabolique d'origine hépatique détruisant le rein.

La transplantation rénale est effectuée dans la fosse iliaque droite. La survie à un an est de
78 % et à 3 ans de 64 %.

L'indication majeure des greffes combinées rein coeur est l'association d'une coronaropathie et d'une néphropathie.