TRANSPLANTATION RÉNALE

 

Traitement:

L'épuration extra rénale est généralement débutée lorsque la clairance de la créatinine plasmatique devient inférieure à 10 ml/min.

Le choix du mode d'épuration dépend de la situation clinique, le choix du patient et de la préférence du médecin .

Les voies d'abord font appels aux fistules artérioveineuses ou à la dialyse péritonéale. Les résultats de ces deux techniques de dialyse sont comparables.

La transplantation doit être proposée à chaque malade après un bilan pour rechercher la cause de l'insuffisance rénale et son état général.

L'age moyen des greffés est de 45 ans. Le nombre de transplantation diminue régulièrement depuis quelques années par manque d'organes.

Transplantation:

La transplantation rénale est indiquée en cas d'insuffisance rénale chronique terminale nécessitant à court terme la mise en dialyse, ou ayant déjà imposé la dialyse.

La transplantation peut se faire avec un rein prélevé sur un cadavre, c'est le cas le plus fréquent.

  • Donneur mort à coeur battant (mort encéphalique) : 95 % des cas
  • Sur un donneur vivant membre de la famille : 5 % des cas.

INFORMATION DES PATIENTS CANDIDATS A UNE GREFFE RENALE

La transplantation est la seule alternative thérapeutique à la dialyse, dans le cadre de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique évoluée. La décision d’être inscrit sur la liste d’attente nécessite un choix libre et éclairé du patient ou de son représentant légal.

En France, l’organisation générale du prélèvement et de la transplantation d’organes est sous la responsabilité d’un établissement public, l’Etablissement Français des Greffes. Ses missions sont notamment la gestion de la liste d’attente, la répartition des greffons, la vigilance sanitaire, l’évaluation des résultats de la transplantation. Ces missions sont définies par des textes réglementaires en conformité avec les lois de bioéthique.

L’état de santé du receveur doit être évalué par une série d’examens dont les résultats peuvent contre-indiquer la transplantation.

L’inscription sur la liste d’attente doit être validée par l’Etablissement Français des Greffes.

L’attente avant transplantation peut être longue, parfois plusieurs années en raison du nombre limité de greffons disponibles. Elle est différente entre les receveurs en fonction notamment de leur profil biologique (groupe sanguin ou degré d’immunisation). Elle n’est pas directement liée à la date d’inscription sur la liste d’attente.

La répartition des greffons est organisée par l’Etablissement Français des Greffes en fonction de règles définies par un texte réglementaire. Certains patients bénéficient d’une priorité nationale, c’est le cas des receveurs de moins de 16 ans et des patients hyperimmunisés. En dehors de ces priorités, les greffons sont répartis en fonction de nombreux critères, notamment le degré de compatibilité et la concordance d’âge entre le donneur et le receveur. L’attribution définitive de l’organe est sous la responsabilité des équipes, en fonction de l’état de santé du receveur et de l’évaluation de l’organe proposé.

Le greffon est susceptible d’être porteur de certaines maladies graves. C’est en particulier le cas de certaines maladies virales. Ce risque est actuellement très faible grâce au dépistage réalisé chez le donneur avant tout prélèvement.

Les résultats de la greffe sont régulièrement évalués. A l’heure actuelle, en prenant en compte l’ensemble de la population des transplantés, le pourcentage de décès est inférieur à 4 % au cours de la première année. A plus long terme, au-delà de 10 ans, le risque vital n’est pas plus important après transplantation qu’au cours du traitement par dialyse.

Un an après la transplantation, 90% des greffons fonctionnent, ce pourcentage est de 60 % après 10 ans. Après 12 ans de greffe, la moitié des patients ont un greffon fonctionnel.

Le succès de la transplantation nécessite :

un traitement immunosuppresseur destiné à combattre les phénomènes de rejet, à suivre rigoureusement tant que le greffon fonctionne, et parfois un traitement complémentaire (antihypertenseur, antibiotiques).

  •  Un suivi médical spécialisé.

  • Des règles hygiéno-diététiques précises.

Le traitement immunosuppresseur, indispensable tout au long de la vie de la greffe, comporte l’association de plusieurs médicaments. Les protocoles d’immunosuppression varient en fonction de l’état immunologique du receveur, de la période après la greffe, et de l’éventualité d’épisodes de rejet aigu. Chaque receveur doit être clairement informé des particularités du traitement choisi et des effets secondaires liés aux médicaments utilisés.

En cas de succès, la greffe permet une excellente réhabilitation et une meilleure qualité de vie, en particulier dans le domaine scolaire ou socioprofessionnel. Par ailleurs, la transplantation corrige mieux que la dialyse les complications de l’insuffisance rénale chronique ; c’est le cas de l’anémie, des complications osseuses et de la croissance chez l’enfant. La grossesse, qu’il est extrêmement difficile de mener à terme par les patientes traitées par dialyse, est souvent possible après transplantation.

Les décès durant l’anesthésie ou l’acte chirurgical sont exceptionnels. Après la transplantation, ils peuvent être la conséquence des complications de l’immunosuppression ou de l’aggravation d’affections pre-existantes qui ne sont pas liées directement à la greffe ; c’est le cas des accidents cardiovasculaires, d’autant que la transplantation est possible chez des patients de plus en plus âgés.

La perte du greffon est, dans de rares cas, liée à des complications chirurgicales, vasculaires ou urinaires. Dans les autres cas, elle peut être la conséquence à la phase initiale d’épisodes de rejets aigus non contrôlés par le traitement et, à long terme, d’une altération progressive de la fonction du transplant, appelée rejet chronique ou de la récidive de la maladie initiale. En cas d’échec précoce ou tardif, la reprise de la dialyse est nécessaire, mais une nouvelle transplantation est possible avec de bons résultats.

Le traitement immunosuppresseur, s’il permet habituellement le contrôle de la réaction de rejet, diminue les défenses de l’organisme vis-à-vis des infections et peut faciliter le développement de certaines tumeurs.

L’infection après transplantation est source de complications sérieuses, parfois mortelles. C’est le cas de certaines infections virales dont la fréquence et la gravité sont diminuées par des traitements antiviraux actuellement disponibles.

La fréquence des tumeurs est plus importante chez le transplanté que dans la population non soumise à l’immunosuppression. Ces tumeurs peuvent être précoces, c’est le cas des tumeurs du système lymphoïde, mais sont le plus souvent tardives, plusieurs années après la transplantation.

La gravité de ces tumeurs est toutefois largement diminuée par une politique extrêmement vigilante de dépistage précoce et de prévention. A titre d’exemple, la protection solaire prévient le développement des tumeurs de la peau.

Des progrès sont régulièrement réalisés dans le domaine de la transplantation : l’amélioration des résultats est obtenue grâce à l’utilisation de nouveaux médicaments, qui doivent être évalués au cours d’essais thérapeutiques. La participation à ce type d’essai pourra être proposée au receveur après une information complète et ne sera entreprise qu’avec son consentement éclairé, ou celui de son représentant légal.

La transplantation est actuellement un traitement validé de l’insuffisance rénale évoluée.

Prélèvement donneur vivant:


Le prélèvement d'organes sur une personne vivante est effectué sur un membre de la famille génétique qui en fait le don. En cas d'urgence le donneur peut être le conjoint.

La transplantation rénale avec un rein prélevé sur un donneur vivant est donc privilégiée :

  • s'il est membre de la famille,
  • si le risque de récidive de la maladie est faible,
  • si le donneur est volontaire et complètement informé
  • si ses deux reins fonctionnent normalement

Le bilan du donneur est très précis :

  • créatinine, clairance de la créatinine
  • HLM,
  • protéinurie
  • échographie rénale
  • urographie intraveineuse
  • artériographie rénale

Son consentement est confirmé devant le Procureur de la République.

Intervention :

La voie d'abord pour prendre le rein est une lombotomie ,ou une lomboscopie :

  • l'hospitalisation est de 5 à 6 jours,
  • la reprise du travail se fait au bout de 15 jours.

Le risque de mortalité est de 0,03 %

Le risque de complication nécessitant le passage en soins intensifs est de 0,3 %.

 

Prélèvement d'organe sur sujet décédé:

Le prélèvement d'organes sur cadavre ne peut être effectué que si la personne concernée n'a pas fait connaître de son vivant son refus à un tel prélèvement. Le principe du consentement présumé régit donc toujours les prélèvements en France .La famille est informée et doit témoigner de la volonté du défunt.

En raison du risque de transmission de certaines maladies infectieuses, ce sont les médecins responsables de la transplantation qui sont tenus de prendre connaissance des résultats des tests de dépistage avant la greffe.

Quand un prélèvement donneur vivant n'est pas possible, il faut utiliser un rein prélevé sur un cadavre.

Les donneurs sont hospitalisés dans les services de réanimation :

  • Le diagnostic de mort est posé par des médecins non transplanteurs.
  • La prise en charge des donneurs est réalisée par des réanimateurs (loi bioéthique 1994)
  • Le prélèvement de reins sera fait après que l'on ait vérifié que lils fonctionnaient correctement :

Les réanimateurs informent la famille de la mort et les interrogent sur la volonté du défunt.

Les transplanteurs apprécient avec les réanimateurs la qualité des organes à prélever.

  • créatinine,
  • diurèse.